5% de los beneficiarios consumen 31% de los recursos de Mi Salud

El director ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), Ricardo Rivera Cardona, presentó durante la mañana de hoy el ‘Programa Innovador Alto Cuidado’ como parte de sus iniciativas para atender a la población del Plan de Salud del Gobierno (PSG) identificada como “alto utilizador”. Además, presentó el perfil de dicha población en la Isla y detalló el funcionamiento del programa ante un nutrido grupo de profesionales y asociaciones de la industria de la salud y agencias gubernamentales. Vea las fotos

Rivera Cardona explicó que “no solo nos hemos convertido en los defensores de los pacientes, sino que tenemos un compromiso constante para continuar desarrollando alternativas las cuales aporten a mejorar tanto la salud de los puertorriqueños, como su calidad de vida. El ‘Programa Innovador Alto Cuidado’ está basado en el modelo de manejo de cuidado integrado dirigido a atender las necesidades de salud y socioeconómicas de las personas con un enfoque de cuidado centrado en el paciente y que a la vez reduce costos al Plan. Esto lo vamos a lograr uniendo los esfuerzos de múltiples agencias gubernamentales, proveedores de servicios médicos, organizaciones sin fines de lucro y comunitarias las cuales brindarán servicios de educación, atención médica y sobre todo dirección al paciente para que tome control sobre su vida”.

Vea la presentación

Los denominados “altos utilizadores” se definen como personas que no tienen control sobre su salud y utilizan de forma excesiva los servicios de las salas de emergencias y hospitales debido a que la mayoría enfrentan barreras socioeconómicas que los limitan. El titular de ASES explicó que “de los 1.4 millones de asegurados registrados en el Plan, cerca de 64,000 son considerados como altos utilizadores. Esta población consume más de $553 millones de los $1.8 billones del gasto de utilización total del PSG, o sea que el 5% de los beneficiarios consumen el 31% de los gastos de utilización”.

Entre el perfil de los “altos utilizadores” se destaca que 1) 59% son mujeres con una edad promedio de 40 años, mientras que la edad promedio de los hombres es de 31 años; 2) el 66% son admitidos anualmente en hospitales en comparación al resto de los asegurados cuyo promedio es de 6%. Además, tienden a hospitalizarse 13 veces más que el resto de la población; 3) visitan las salas de emergencia un promedio de 4 veces al año en comparación con el resto de los asegurados, que sólo la vistan una sola ocasión promedio y 4) utilizaron anualmente un promedio de 13 medicamentos.

Sobre El ‘Programa Innovador Alto Cuidado’

El ‘Programa Innovador Alto Cuidado’ está diseñado para mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante: 1) la búsqueda de soluciones a sus necesidades de salud y barreras socioeconómicas; 2) la educación al paciente para que tome control de su vida, ofreciéndole las destrezas y herramientas efectivas para el cuidado de su salud; y 3) proveyéndole apoyo continuo hasta tanto el paciente y el médico primario estén capacitados para manejar las condiciones del paciente.

El Dr. Jeffrey Brenner, quien ha implementado este modelo de forma exitosa en la ciudad de Camden, New Jersey, explicó que “el éxito de este enfoque de tratamiento centrado en el paciente ha sido exitoso en la ciudad de Camden gracias a la colaboración y el compromiso tanto de las dependencias de servicios de salud, del gobierno, de organizaciones comunitarias y sin fines de lucro, como de las aseguradoras y profesionales de la salud”.

El ‘Programa Innovador Alto Cuidado’ se divide en tres fases principales: 1) Identificación y Evaluación, 2) Intervención y 3) Apoderamiento. “Actualmente nos encontramos en la primera fase en donde se identifican los casos, se realiza el acercamiento al paciente y se analiza sus condiciones de salud, económicas y sociales. Durante este proceso el equipo identifica las razones apremiantes que limitan el que reciban el cuidado médico necesario y se desarrolla un plan de acción individualizado. Por ejemplo se establece si el médico tiene que hacer visitas domiciliarias o si se le coordina transportación, miramos cuáles son sus necesidades de vivienda, sus necesidades psicológicas, que redes de apoyo comunitarias podemos activar, entre otras” explicó Rivera Cardona.

Para atender los casos se ha seleccionado un equipo multidisciplinario compuesto por un gerente de proyecto, un director médico, supervisor de enfermeras, coordinador de recursos, trabajadores sociales, educadores en salud, sicólogos, nutricionistas y agencias de gobierno como el Departamento de Salud, Departamento de la Familia, Departamento de la Vivienda, Departamento de Transportación y Obras Públicas (DTOP), Autoridad de Energía Eléctrica (AEE) y la Autoridad de Acueductos y Alcantarillados (AAA).

“A nivel isla, la región con el mayor porciento de altos utilizadores lo es San Juan con un 5.8%, seguido por la Región Metro Norte con un 5.2% y la Región Este con un 5%. En ésta primera etapa de implementación del programa estaremos impactando a unas 2,000 personas en todo Puerto Rico aumentando el grupo gradualmente hasta alcanzar 12,000 pacientes. Al ser un programa dinámico, podremos añadir personas de la población de altos utilizadores en la medida que vayamos dando de alta a los pacientes, o sea, que ya estén en control de sus condiciones de salud de forma continua y adecuada con su médico primario”, explicó el titular de la ASES.

El ‘Programa Innovador Alto Cuidado’ forma parte del programa piloto de la Asociación Nacional de Gobernadores (NGA, por sus siglas en inglés) para el Desarrollo Académico de Política Pública para la identificación y manejo de Altos Utilizadores junto a otros 6 estados: Colorado, Kentucky, Nuevo México, West Virginia, Alaska y Wisconsin.

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